Hipertensão Arterial
A hipertensão foi definida como a pressão sanguínea de valor igual ou
superior a 140/90 mmHg para um adulto jovem.
Esta definição surgiu após 12 anos de experiência em 350
000 indivíduos de idades compreendidas entre os 18 e os 74 anos
corroborados posteriormente pelo estudo JNC7. Levantou-se uma polémica
acerca deste valor em virtude de a maioria dos médicos, cardiologistas ou não,
considerar normal o valor de 140 mmHg. Após um longo consenso,
a OMS (Organização Mundial de Saúde) juntamente com a Sociedade
International de Hipertensão (ISH), tendo em conta a relação benefício/riscos
do tratamento, fixou os limites em 140/90 mmHg sendo considerados
normotensos todos os indivíduos adultos com uma pressão arterial de
140/90 mmHg.
Doenças do sistema cardiovascular
As doenças cardiovasculares incluem
problemas que afetam vasos sanguíneos e o coração. O sistema cardiovascular é
responsável por transportar o sangue oxigenado dos pulmões e coração para todo
o corpo, através das artérias.
Não é à toa que doenças relacionadas ao coração estão no
topo da lista de principal causa de morte entre homens e mulheres de
todo o mundo. Nomeadamente, podemos encontrar as seguintes principais doenças
do sistema cardiovascular:
Ø
Aterosclerose ou doença arterial
coronariana;
Ø
Acidente vascular cerebral (AVC)
Ø
Pressão alta
Ø
Arritmia
Medida Da Pressão Arterial
A
medida da pressão arterial (PA) é o elemento chave para o estabelecimento do
diagnóstico da HAS. De acordo com as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Arterial, classificamos os níveis de PA para pessoas com mais de 18 anos de
conforme a abaixo. A publicação do VII JNC (Joint National Committee) em
2003 forneceu uma nova classificação da hipertensão arterial e introduziu o
conceito de pré-hipertensão, em que pacientes com PA limítrofe, que possuem um
maior risco de eventos cardiovasculares que pacientes normotensos.
Classificação da pressão arterial segundo os valores
da pressão arterial sistólica e da pressão diastólica, segundo as V Diretrizes
Brasileiras de Hipertensão Arterial
Classificação da pressão arterial |
Pressão arterial sistólica (mmHg) |
Pressão arterial diastólica (mmHg) |
||
Ótima |
< 120 |
e |
< 80 |
|
Normal |
< 130 |
e |
< 85 |
|
Limítrofe |
130 a 139 |
ou |
85 a 89 |
|
Estágio 1 |
140 a 159 |
ou |
90 a 99 |
|
Estágio 2 |
160 a 179 |
ou |
100 a 109 |
|
Estágio 3 |
³ 180 |
ou |
³ 110 |
|
Hipertensão sistólica isolada |
> 140 |
e |
< 90 |
|
Classificação da pressão arterial segundo os valores
da pressão arterial sistólica e da pressão diastólica, segundo o VII Joint
National Committee
Classificação da pressão arterial |
Pressão arterial sistólica (mmHg) |
Pressão arterial diastólica (mmHg) |
|
Normal |
< 120 |
e |
< 80 |
Pré-hipertensão |
120 a 139 |
ou |
80 a 89 |
Hipertensão estágio 1 |
140 a 159 |
ou |
90 a 99 |
Hipertensão estágio 2 |
³ 160 |
ou |
³ 100 |
A observação sistemática da sequência dos
procedimentos expostos a seguir (Tabela 3) evita erros diagnósticos. A
medida da pressão arterial de forma indireta, com método auscultatório,
utilizando-se esfigmomanômetro aneróide ou de coluna de mercúrio devidamente
calibrados, ainda é considerada o método mais custo-efetivo. A medida ambulatorial
da pressão arterial (MAPA) e a medida residencial da pressão arterial (MRPA)
são ferramentas diagnósticas auxiliares de grande utilidade em situações
específicas, que serão citadas mais adiante.
Sinais e sintomas
A hipertensão raramente é acompanhada de outros sinais ou sintomas, e o
seu diagnóstico usualmente acontece depois de um rastreio ou
durante uma consulta médica por outros problemas. Uma parte significativa de
hipertensos revela sofrer de dores de cabeça sobretudo
na occipital
(parte posterior da cabeça) e durante a manhã, assim como vertigens, zumbidos,
distúrbios na visão ou mesmo episódios de desmaio.
Durante um exame
físico, pode-se suspeitar de hipertensão caso se verifique retinopatia hipertensiva durante a
observação do fundo do globo ocular através da oftalmoscopia.
Normalmente, o grau de severidade da retinopatia hipertensiva é classificado
numa escala de I a IV, embora possa ser difícil distinguir os graus intermédios
entre si. O exame oftalmoscópico pode também indicar se um paciente sofre
de hipertensão recente ou de longa data.
Outros sinais e sintomas podem sugerir a presença de hipertensão secundária, isto é, a
hipertensão cuja causa possa ser identificada, como no caso de doenças renais ou endócrinas. Por exemplo, a obesidade de
tipo andróide,
a pouca tolerância à glicose e estrias azuladas
sugerem a presença de uma síndrome de Cushing. As doenças da tiróidee
a acromegalia podem
também causar hipertensão e têm sintomas característicos. O sopro
abdominal pode ser indicador de estenose da artéria renal, um
estreitamento das artérias que irrigam os rins, enquanto a baixa pressão
arterial nas extremidades inferiores e/ou pulsações ausentes ou fracas na artéria femoral podem indicar coarctação da aorta(estreitamento da aorta
descendente). Hipertensão instável ou paroxística acompanhada por dores de
cabeça, palpitações, palidez e transpiração levantam suspeitas da presença
de feocromocitoma.
Crise
hipertensiva
A pressão arterial muito elevada (diastólica superior a 120 mmHg),
de aparecimento súbito, é designada por "crise hipertensiva". A
pressão sanguínea acima destes níveis acarreta um risco elevado de
complicações.
Urgência hipertensiva é a crise
hipertensiva em que não se verifica lesão de órgãos alvo. A maior parte
dos indivíduos com crise hipertensiva tem já antecedentes de pressão arterial
elevada; no entanto, o aumento súbito pode dever-se a outros factores. Na
maior parte dos casos verifica-se que houve controlo incorrecto da doença ou a
interrupção na tomada da medicação. Contudo, estas crises aparecem só em 1% dos
hipertensos. As causas mais frequentes são: a interrupção da tomada dos
medicamentos, doenças vasculares, uso de algumas drogas como, por
exemplo, cocaína e anfetaminas, traumatismo craniano, alguns tipos de tumores, glomerulonefrite aguda, eclampsia ou
pre-eclampsia. Estes pacientes raramente são assintomáticos, sendo mais
susceptíveis de relatar dores de cabeça (22% dos casos), um estado geral
de confusão cognitiva, tonturas,
distúrbios visuais tais como visão nublada, flashes de luz,
diplopia, sensação de falta de ar devido a pré-edema pulmonar.
Emergência hipertensiva é o termo que se
aplica à crise hipertensiva quando o aumento brusco da pressão arterial se
acompanha de lesão dos órgãos alvo. Anteriormente designada por
"hipertensão maligna", é uma crise hipertensiva mais grave, com compromisso
de outros órgãos e pode ser diagnosticada mediante a observação de danos
diretos nesses órgãos alvo. Raramente se verifica a lesão de órgãos em valores
de pressão diastólica inferiores a 130 mmHg. Entre eles, é de referir
a
·
Encefalopatia hipertensiva,
causada pelo edema (inchaço) e disfunção do cérebro e manifestada através de
perturbações da consciência.
·
retinopatia
hipertensiva com hemorragias e/ou exsudatos no fundo do globo
ocular (retinopatia de
grau III) e o papiledema (retinopatia de grau IV) da classificação
de Keith-Wagener
·
Cardiopatia
hipertensiva onde a dor torácica pode ser um sinal de isquemia micárdica aguda (que pode evoluir para um enfarte do miocárdio) ou por vezes de dissecção da aorta (a laceração da camada interna da parede da aorta)
·
Insuficiência do
ventrículo esquerdo, (incapacidade do ventrículo esquerdo em bombear o sangue para a aorta o que vai aumentar a
pressão na aurícula esquerda e dificultar a drenagem das veias pulmonares para
esta cavidade cardíaca
·
Dispneia, sinal de um pré-edema pulmonar, que pode evoluir para
um edema
pulmonar com tosse e
expetoração espumosa acompanhada de fios de sangue e um agravamento da dispneia
que obriga a cuidados urgentes como a administração de oxigénio
·
Insuficiência renal
aguda (rápida
deterioração da função renal).
Nestas situações, é imperativa a redução urgente da pressão arterial de
modo a parar o processo de degradação dos órgãos alvo. Se as urgências
hipertensivas podem ser tratadas com medicação oral, já as emergências
hipertensivas necessitam de um tratamento rápido e eficaz usualmente por via
endovenosa pois o paciente está sob um elevado risco de hemorragia cerebral e edema
pulmonar mortal. No entanto esta redução deverá ser feita por
"patamares" e nunca de uma maneira brusca e abusiva que pode pôr o
paciente em estado de choque por hipotensão; esta é uma das razões da
introdução de medicamentos por via endovenosa pois permite regular a velocidade
de administração e subsequentemente e descida progressiva da pressão arterial.
Durante
a gravidez
A hipertensão manifesta-se em cerca de 8 a 10% dos casos de gravidez. Na
maior parte casos de hipertensão durante a gravidez já existia uma hipertensão
arterial primária prévia. A pressão arterial elevada durante a gravidez pode
ser o primeiro sintoma de pré-eclampsia,
um estado grave que pode ocorrer durante a segunda metade da gravidez e durante
o período puerpério (período pós-parto que dura cerca de seis
semanas, até o útero recuperar as suas dimensões normais). A pré-eclampsia,
primeira fase da toxémia gravídica conhecida de longa data, e de
etiologia ainda desconhecida, caracteriza-se pela subida da pressão arterial,
pela presença de proteínas na urina e edema. Ocorre em cerca de 5%
das gravidezes e é responsável por cerca de 16% da mortalidade materna a nível
mundial. Esta patologia duplica também o risco de mortalidade perinatal. Geralmente
a doença, no início, não tem sintomas específicos e é detectada através de
exames de rotina. Quando os sintomas se manifestam, verificam-se
normalmente cefaleias (dores de cabeça), distúrbios da visão
(frequentemente flashes de luz), vómitos, dores epigástrias e edemas. No que se
refere ao edema é frequente o seu aparecimento na face e mãos, localização que
é mais habitual nas doenças renais (sinal semiológico que faz o médico
suspeitar de uma causa renal, em presença desta localização do edema). Pode por
vezes evoluir para a segunda fase da toxémia gravídica,
um estado grave, com risco de
vida, designado eclampsia, que constitui uma emergência hipertensiva e envolve
várias complicações graves como perda de visão, edema
cerebral, convulsões, insuficiência renal, edema
pulmonar e coagulação intravascular
disseminada (CIVD). Esta última situação, também chamada de
coagulopatia de consumo, caracteriza-se pela presença de tromboses principalmente
dos pequenos vasos, hemorragias, petéquias (pequenas
hemorragias cutâneas), e evolução rápida para o coma por falência de múltiplos
órgãos como os rins, fígado e cérebro. A paciente nesta situação só se salva se
for tratada muito precocemente antes de estabelecido o círculo vicioso
trombose-hemólise-trombose. A descrição desta situação clínica, feita por
Pritchard em 1954 difere um pouco da CIVD clássica e assemelha-se mais à anemia
hemolítica microangiopática. Em 1982 Louis Weinstein denominou de síndrome
HELLP, acrónimo que reúne as primeiras letras de cada um dos principais
sinais laboratoriais em inglês, (Hemolysis, Elevated Liver
enzymes, Low Platelet count) a tríade que descreve rapidamente
a síndrome laboratorial que
acompanha a eclâmpsia no auge da sua gravidade.
Causas
Hipertensão
arterial primária
A hipertensão arterial primária,
essencial, ou idiopática, é a forma mais comum de hipertensão, contabilizando
90 a 95% de todos os casos da doença. Em praticamente todas as sociedades
contemporâneas a pressão arterial aumenta a par do envelhecimento,
o que é fisiológico e relacionado com o aumento de rigidez
da parede arterial.
A hipertensão essencial é consequência de uma interação complexa
entre genes e
fatores ambientais nomeadamente o consumo de sal. Entre os maus
hábitos que contribuem para o aumento da pressão arterial estão o consumo de
muito sal na dieta. Ainda não é conclusiva a possível influência de outros
factores como o stress, o consumo de cafeína ou
a insuficiência de vitamina D.
Pensa-se que a resistência à insulina, comum em casos
de obesidade e
um dos componentes da síndrome metabólica, contribua também para a
hipertensão. Investigações recentes têm vindo a responsabilizar alguns
acontecimentos ocorridos durante o início da vida, como o baixo peso à
nascença, o tabagismo durante a gravidez e a ausência de amamentação considerando-os
factores de risco para a hipertensão primária na idade adulta, embora os
mecanismos exactos dessa relação continuem por esclarecer.
Hipertensão
arterial secundária
A hipertensão arterial secundária é
consequência de uma causa identificável. As doenças renais são a causa mais
comum de hipertensão secundária, ocupando
lugar de destaque a estenose da artéria renal, a par de
transtornos endócrinos como a síndrome de Cushing, o hipertiroidismo,
o hipotiroidismo, a acromegalia,
o hiperaldosteronismo primário ou
síndrome de Conn, o hiperparatiroidismo e tumores como os
para-gangliomas e os feocromocitomas.
Na coartação da aorta a hipertensão arterial
existe unicamente acima do nível da coartação, havendo hipotensão nos membros
inferiores. Entre as outras possíveis causas encontra-se a obesidade,
a apneia do sono, a gravidez, o
consumo excessivo de alcaçuz e o uso de determinados medicamentos tais como:
·
Corticóides: Mineralocorticóides, Glicocorticóides, Esteróides sexuais
·
Anti-inflamatórios não esteróides,
·
Drogas de ação sobre o
sistema nervoso simpático: Glucagon, cocaína, Anorexígenos, Descongestionantes, Antitússicos, Sibutramina, Bromocriptina,
Clozapina, Dissulfiran, Ioimbina
·
Antidepressivos: Inibidores da monoamino oxidase, Antidepressivos
tricíclicos, Agonistas serotoninérgicos
·
Anestésicos e
Narcóticos: Quetamina, Desflurano, Naloxona, Sevoflurano
·
Miscelânea (outras
drogas): Ciclosporina, Tacrolimus, Eritropoietina recombinante humana
Anti-retrovirais, Etanol, cafeína, Chumbo, Cádmio, Arsénico
A hipertensão hipercaliémica familiar, conhecida por síndrome de Gordon
ou pseudo-hipoaldosteronismo do tipo II, é uma forma muito rara de hipertensão
arterial, austosómica dominante, caracterizada por hipercaliémia, acidose metabólica com hiperclorémia e
função renal normal, tendo servido de base aos os primeiros estudos genéticos
da hipertensão arterial.
Prevenção
A maior parte das complicações que a pressão arterial elevada acarreta
é experienciada por indivíduos que não estão diagnosticados como hipertensos.
Deste modo, torna-se necessária a adopção de estratégias de redução das
consequências da pressão arterial elevada e reduzir a necessidade de terapias à
base de fármacos anti-hipertensivos. Antes de se iniciar qualquer tratamento,
recomenda-se alterações do estilo de vida de modo a reduzir a pressão arterial.
Como meio de prevenção primária da hipertensão, as orientações de 2004 da
Sociedade Britânica de Hipertensão, em consonância com as definidas já pelo
Programa Educativo para a Alta Pressão Sanguínea dos Estados Unidos em 2002 recomendam
as seguintes alterações ao estilo de vida:
·
manter o peso normal
em adulto (i.e. índice de massa
corporal de
20–25 kg/m2);
·
reduzir o consumo de
sódio para <100 mmol/ dia (<6 g de cloreto de sódio ou <2,4 g de
sódio por dia);
·
praticar actividade
física aeróbica de forma regular, como caminhar a pé (≥30 min por dia, a maior
parte dos dias da semana);
·
limitar o consumo de
álcool a 3 unidades por dia em homens e 2 unidades por dia em mulheres;
·
manter uma dieta rica
em fruta e vegetais (pelo menos cinco porções por dia).
As alterações dos hábitos e estilo de vida, quando feitas
correctamente, podem baixar a pressão arterial para valores idênticos aos
obtidos com medicação. A combinação de duas ou mais alterações pode produzir
resultados ainda melhores.
Com a evolução da investigação sobre a genética da hipertensão arterial
será possível no futuro estudar geneticamente a população, detetar os fatores
de risco geneticamente relacionados com a doença e fazer a profilaxia desta.
Tratamento
Alterações
no estilo de vida
A primeira forma do tratamento da hipertensão é idêntica às alterações
no estilo de vida recomendadas na prevenção e incluem: alterações na dieta, exercício
físico, e controle do peso. Todas estas medidas têm demonstrado reduzir de
forma significativa a pressão arterial em indivíduos hipertensos. No entanto,
se a pressão for tão elevada que justifique o uso imediato de medicamentos, as
alterações dos hábitos de vida continuam a ser recomendadas em conjunto com a
medicação. Tem-se publicitado vários programas de redução da hipertensão
arterial através da redução do stress psicológico, como
técnicas de relaxamento, meditação ou biofeedback.
No entanto, as alegações de eficácia quase nunca são confirmadas por estudos científicos,
e os poucos que existem são de qualidade e metodologia duvidosa.
A alteração dos hábitos alimentares, como a adopção de uma dieta de
baixo teor de sal, é benéfica. Está demonstrado que uma dieta com pouco sal
durante um período de apenas quatro semanas, oferece benefícios tanto em
hipertensos como em pessoas com pressão arterial regular. De igual modo, está
também demonstrado que uma dieta rica em frutos secos, cereais integrais,
peixe, carne branca, frutas e vegetais, diminui de forma significativa a
pressão arterial. Uma das principais vantagens da dieta é diminuir o consumo
de sódio,
embora seja rica em potássio, magnésio, cálcio e proteínas.
Medicação
Estão disponíveis várias classes de fármacos para o tratamento da
hipertensão, referidos em conjunto como anti-hipertensivos.
A prescrição deve considerar sempre o risco cardiovascular do paciente
(incluindo o risco de enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral) e os
valores de pressão arterial medidos, de forma a obter um perfil cardiovascular
preciso do paciente. Caso seja dado início ao tratamento com
medicamentos, o JNC7 recomenda que o médico não só monitorize a resposta do
paciente à medicação, como identifique os efeitos secundários que possam vir a
ocorrer. Segundo o relatório JNC7, a redução da pressão arterial em apenas 5
mmHg pode reduzir o risco de um AVC em 34%, de cardiopatia isquémica em 21%, e a
probabilidade de vir a sofrer de demência, insuficiência cardíaca e do risco
de morte por doença cardiovascular. O objectivo do
tratamento deve ser reduzir a pressão arterial para valores iguais ou
inferiores a 140/90 mmHg na maior parte dos indivíduos (tendo em
conta a idade e a rigidez ou mesmo calcificação da parede arterial) e
inferiores nos que sofrem de diabetes ou de doenças renais (alguns profissionais
recomendam a manutenção de valores inferiores a 120/80 mmHg) porém tendo
sempre em conta cada caso em particular. Caso não se consiga atingir este
objectivo, deve ser realizada uma alteração no tratamento, já que a inércia
clínica é um claro impedimento do controlo da pressão arterial.
As orientações para a selecção de fármacos e a determinação da melhor
forma de tratar vários subgrupos têm mudado ao longo dos anos e entre os
próprios países. O melhor fármaco de primeira linha é ainda controverso.
As orientações da Colaboração Cochrane, da Organização Mundial de Saúde, as
Guideline americanas, as do Reino Unido, as VI Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão,
variam muito sobre qual o medicamento de primeira linha a usar no
tratamento da hipertensão, mas são unânimes na utilização dos inibidores da enzima de
conversão da angiotensina (IECAs) e/ou dos antagonistas dos receptores
da angiotensina II (ARAs). No Japão e no Canadá é aceitável começar o
tratamento com qualquer uma das seis classes de medicamentos, que incluem
IECAs, Bloqueador dos canais de cálcio, diuréticos, bloqueadores beta e bloqueadores
alfa, se bem que no Canadá os bloqueadores alfa estão excluídos. Vemos
assim que as opiniões divergem muito e o médico assistente do paciente ou o
cardiologista deverá avaliar cada caso de modo a decidir qual a melhor terapêutica
para o seu paciente.
Os antagonistas dos receptores
da angiotensina IIs, provaram ser excelentes medicamentos para um controlo
inicial da hipertensão arterial e são muito eficazes quando associados
aos IECAs, em
muitas das hipertensões até então consideradas resistentes, em casos de
insuficiência renal ou cardíaca. Os bloqueadores do cálcio provocam com muita
frequência edemas dos membros inferiores que podem chegar ao estádio de
eritromelalgia e são pouco aconselháveis nos idosos cuja mobilidade está
diminuída e no adulto jovem em presença de insuficiência venosa dos membros
inferiores. Os diuréticos têm um papel predominante assim como os
beta-bloqueantes.
Recentemente, os inibidores diretos da renina, dos quais o alisquireno é
o único disponível, são promissores, podem ser úteis quando outros bloqueadores
falharam, porém estão ainda em fase experimental, não se conhecendo as suas
contra-indicações nem os eventuais efeitos secundários. Estão obviamente
contra-indicados na gravidez e não se conhecendo os efeitos colaterais também
não se pode conhecer as interações medicamentosas. Há estudos que demonstram a potencialização
do efeito quando administrados conjuntamente com os diuréticos, os IECAs e os antagonistas dos receptores
da angiotensina IIs porém é ainda muito cedo para tirar conclusões e
usá-los na clínica diária, sobretudo em pacientes com outras patologias tomando
medicação diferente da anti-hipertensiva.
Conclusão
Terminado trabalho, concluiu-se que a força ou a pressão com que o
sangue é bombeado pelo seu coração varia de momento para momento: quando
estamos de pé, deitados, a comer, enfim, varia de acordo com as acções do nosso
dia-a-dia. Varia inclusive com as estações do ano e à medida que envelhecemos.
É por este motivo que quando vai medir a sua pressão arterial obtém sempre
valores diferentes! Isto é absolutamente normal, e não quer dizer que a pressão
foi mal medida ou que o aparelho usado não esteja a funcionar bem.
Deixe de utilizar sal de mesa (se ainda o faz) e substitua-o por
condimentos alternativos, como ervas aromáticas ou sumo de limão. Evite
também todos os alimentos naturalmente salgados ou aos quais tenha sido adicionado
sal durante a sua preparação: caso dos enchidos, enlatados, comidas
pré-preparadas, aperitivos ou águas minerais com gás. Evite as bebidas
alcoólicas e, se tem excesso de peso, procure reduzi-lo através de uma
dieta moderada.
Bibliografia
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